Sindrome del tunnel carpale

La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è una neuropatia molto frequente, dovuta alla compressione del nervo mediano al polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale. Il tunnel è localizzato al polso, ed è formato dalle ossa carpali sulle quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso.In questo tunnel passano il nervo mediano, ed i 9 tendini dei muscoli flessori delle dita.
QUALI SONO LE CAUSE ?
La patogenesi occupazionale sembra essere la causa più frequente per lo sviluppo di questa sindrome. E' stata dimostrata un' associazione con i lavori ripetitivi. Sembra che prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso, responsabili di  un aumento della pressione all'interno del tunnel carpale e di un continuo strofinio dei tendini che scorrono dentro il tunnel, possano provocare  una infiammazione delle guaine dei tendini flessori (tendinite) che causa il gonfiore (edema) di queste strutture dentro il tunnel. Poiché il tunnel non può allargarsi oltre un certo limite, le guaine tendinee edematose comprimono progressivamente il nervo mediano.
Alcune malattie sistemiche possono essere associate alla STC (es. diabete mellito, artrite reumatoide, mixedema, amiloidosi), situazioni fisiologiche (gravidanza, uso di contraccettivi orali, menopausa), traumi ( pregresse fratture del polso con deformità articolari), artriti ed artrosi deformanti.
La sindrome è più frequente nella mano dominante, e nelle donne, con un rapporto F:M di 3,8:1. La decade più rappresentata per entrambi i sessi è quella compresa fra 50 e 59 anni.

QUALI SONO I SINTOMI?
La sintomatologia può essere distinta in tre fasi progressive. Nelle fasi iniziali si manifestano formicolii (sentire “le formiche sulle dita”), intorpidimento o gonfiore alla mano, prevalenti alle prime tre dita e in parte al quarto dito soprattutto al mattino e/o durante la notte (fase sensitiva); successivamente compare dolore alle dita ed al palmo, che si irradia successivamente all’avambraccio, (fase irritativa). Se la compressione non viene eliminata con l’intervento chirurgico, la patologia peggiora, quindi compaiono perdita di sensibilità alle dita, perdita di forza della mano, atrofia dei muscoli dell'eminenza thenar, che si manifestano con l’incapacità a reggere oggetti anche leggeri (fase deficitaria).
PERCHE I SINTOMI SONO PREVALENTI LA NOTTE E AL RISVEGLIO ?
Le cause sono molteplici: di notte il polso può rimanere a lungo iperflesso o iperesteso determinando così, come spiegato sopra, una maggiore pressione all'interno del tunnel carpale, con compressione del nervo mediano; la posizione sdraiata può ridistribuire i liquidi corporei con un aumento di questi agli arti superiori e quindi anche all'interno del tunnel carpale con conseguente aumento della pressione; il riposo stesso della mano non permetterebbe il drenaggio dei liquidi all'interno del tunnel carpale.
COME SI ARRIVA ALLA DIAGNOSI?
Quando il paziente riferisce formicolio (parestesie) e/o dolore, spesso irradiato all'avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, la diagnosi di STC è ritenuta la più probabile.
Tuttavia è importante far effettuare l'esame obiettivo neurologico e l'esame (elettromiografico/elettroneurografico).
L'esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei , la sensibilità e può avvalersi di tests clinici.
I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo si flette la mano sull'avambraccio per un minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l'insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i tests possono dar luogo a risposte false negative o false positive è quindi consigliabile effettuare sempre un esame elettromiografico/elettroneurografico.
L'esame elettroneurografico viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva (la prima ad essere alterata nella STC), la velocità motoria, la latenza e l'ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, elicitate dalla scossa elettrica.
Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame elettromiografico, eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l'attività muscolare.
Radicolopatie cervicali , plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono frequentemente dar origine a sintomi che simulano una STC e che solo un esame elettromio-neurografico può differenziare.
Quest’esame consente inoltre di differenziare la sindrome in sei gradi di gravità: 1° negativo = solo segni clinici con esame negativo; 2° minima; 3° lieve; 4° media; 5° grave; 6° estrema atrofia eminenza thenar. In alcuni pazienti la sindrome può essere molto fastidiosa anche al 1° grado di malattia.
QUAL'E' L'EVOLUZIONE DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE?
In assenza di trattamento o di cambiamento dell'attività lavorativa, la sindrome tende ad aggravarsi negli anni. Tuttavia in alcuni pazienti rimane stazionaria nel tempo. L'esperienza clinica ha dimostrato che durante i periodi freddi la sintomatologia si esacerba e migliora durante i periodi caldi, pur non modificandosi la gravità della patologia.
COME SI CURA?
La terapia può essere conservativa o chirurgica. Secondo le indicazioni dell'American Accademy of Neurology (AAN,1993), il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all'esame elettromiografico/elettroneurografico. E' importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi, in quanto possono permanere deficit sensitivi e motori.
Conservativa. Si avvale di: ultrasuoni, ionoforesi, laser, che possono migliorare i sintomi , ma non agiscono sulla causa della Sindrome (ripetute e prolungate flesso-estensioni del polso); farmaci antinfiammatori non steroidei, hanno scarsa efficacia, farmaci steroidei, hanno efficacia limitata nel tempo; infiltrazioni efficaci sui sintomi, ma con due grossi “effetti collaterali”: un danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente posticipi troppo l'intervento con esiti permanenti; stecche per il polso (splint) solitamente usate solo di notte e che pertanto non incidono sulla causa della sindrome.
Chirurgica. L'intervento prevede il taglio del legamento traverso del carpo (tetto del tunnel carpale), allo scopo di aumentare lo spazio del tunnel e decomprimere il nervo mediano. L’intervento viene eseguito ambulatorialmente, in anestesia locale o brachiale, con tecnica tradizionale o endoscopica, con convalescenza di circa venti giorni, durante i quali il paziente indosserà uno splint statico per il polso. A distanza di 14 giorni dall’intervento, specie in casi avanzati, è consigliabile sottoporsi a sedute di fisioterapia attiva e passiva, che consente una più rapida ripresa funzionale.